Was muss man bei der Therapie einer Depression im Zusammenhang mit einer schweren organischen Krankheit beachten?
Prüfling
Zusammenarbeit mit dem Arzt - Achtung wegen Nebenwirkungen von Medikamenten - evtl. umsteigen auf andere? Ich ordnete die Depression quasi als Anpassungsstörung (oder schwerer) ein, vorrangig geht es um Stabilisierung, auch für die Angehörigen ist Beratung und Aussprache wichtig; ich führte einige Herausforderungen einer schweren Krankheit aus (das heißt Trauerarbeit: Loslassen von bisherigen Plänen; Neuorientierung: was geht noch, was sind jetzt noch Quellen der Freude, neue Sinnfindung; und wie bei jeder Depression: Achtung wegen evtl. Suizidalität).
Anmerkung
Nachfragen, ob in ärztlicher Behandlung wegen Art der Erkrankung und wegen Medikamenten. Depression als Folge von Medikamenten oder als Folge der Erkrankung? Wenn ja, um Erlaubnis der Akteneinsicht fragen und Kontakt mit Arzt aufnehmen. Fragen, ob Unterstützung von Freunden, Familie, etc. angeboten bzw. auch angenommen wird. Fragen, ob ich mich auch an Familie und Freunde wg Anamnese wenden darf. Nicht vergessen werden darf das Thema Suizid. Auch noch abklären, ob ein somatisches oder psychotisches Syndrom vorliegt.
Eine 18-jährige Abiturientin sucht Unterstützung. Sie sei vor einigen Monaten in der Klinik gewesen wg. Suizidalität, jetzt gehe es ihr besser, aber sie sei noch nicht zufrieden. Sie möchte verstehen, was los ist. Sie fühle sich anders als die anderen und komisch. Sie sei sehr ordentlich, pflichtbewusst, und fühle sich immer unter Druck. Ein paar depressive Symptome: Sie habe keine Freude und empfinde keine Gefühle. In Menschenmengen fühle sie sich unwohl. Wie sind Ihre differenzialdiagnostischen Überlegungen?
Prüfling
Zunächst Suizidalität als wichtiges Thema angemerkt ; Depressive Symptome (Was muss ich fragen? Welche weiteren Symptome sind zu erwarten?) - Zwanghafte oder ängstl. -verm.Persönlichkeitsstörung? (wie wäre sie dann, was müsste ich fragen?)
Generalisierte Angststörung oder Soziale- oder Agora-Phobie? (was hätte sie dann? Fragen?).
Sucht ? eher nein – abklären; Medikamente? hab ich evtl. versäumt zu fragen, Organisches? Schien unwahrscheinlich, sie kam ja aus der Klinik, war sicher untersucht.
Anmerkung
Aktuelle Suizidthematik durch spezifische Fragen klären, Schizophrenie ausschließen (z.B. Warum fühlt sich sich unwohl in Menschenmengen - Wahn, Gedankenausbreitung?), Depression genauer erfragen, Zwangstörung, anankastische Persönlichkeitsstörung, (DD: ich-dyston oder ich-synton), schizoide Persönlichkeitsstörung, Agoraphobie, schizoaffektive Störung, organische Erkrankung ausschließen, noch in ärztlicher Behandlung, falls ja - Akteneinsicht erbeten
Ich ging systematisch durchs ICD10 – (das kam aber gar nicht gut an!)
Ich kam also zu F2 und bemerkte durch einen Hinweis: ach ja, das „komisch fühlen“ könnte damit in Zusammenhang stehen.
Anmerkung
Oben die Schizophrenie vergessen - die Prüfer fragen nach!
kpl. Ich-Störungen, Wahn, Hall...., Umgang mit PPB wurde nachher gelobt.
Anmerkung
Aus einer Gruppe für ein Monat Gruppe 1: Ein eindeutiges, zwei weniger eindeutige: Ich-Störungen, bizarrer Wahn, Kontrollwahn/Beeinflussungserlebnisse, dialogisches/kommentierendes Stimmenhören; Gruppe 2: Zwei Symptome: weitere Halluzinationen, Negativsymptomatik, katatone Symptomatik, formale Denkstörungen
Schizoaffektive Störung. Ob ich an Essstörung dachte? Oder es war nicht
naheliegend. Was ich leider nicht fragte: Befund aus der Klinik etc? Bitte um Entbindung der Schweigepflicht, damit ich mit dem Arzt von dort reden kann!
Essstörungen hätte ich nicht angesprochen, da im Fallbeispiel keine Informationen dazu erkannt
Anmerkung
"Sie sei sehr ordentlich, pflichtbewusst, und fühle sich immer unter Druck." Könnte ein Hinweis auf ein Essstörung sein, es kommt auf das äußere Erscheinungsbild der Patientin an, das würde ich noch abfragen und davon abhängig weitere Symptome der Essstörung abfragen oder diese verwerfen und anderen Fährten der Differentialdiagnose folgen.
Nehmen wir jetzt an, es sei eine Depression. Welche Depression dürften Sie
behandeln?
Prüfling
Ich differenzierte zwischen „dürfen“ (nicht: schwere Depression) und dem, was ich mir zunächst zutraue: nur Dysthymia und Anpassungsstörungen mit depr. Reaktion - (Prüfer unzufrieden)
Anmerkung
Schwere Depressionen müssen vom FA behandelt werden. Mittlere (mit somatischem Syndrom eher AD benötigt) und leichte Depressionen dürfen auch vom HPPsych therapiert werden. Ergänzend kann auch bei schweren Depressionen behandelt werden.
Kommen wir zu dem Thema Suizidalität - was wäre für Sie persönlich die Herausforderung im Umgang damit?
Prüfling
Hier war eine wirklich persönliche Antwort erwünscht (eigene Schwächen kennen). Und natürlich: Hilfe (Supervision) in Anspruch nehmen! Dann ging es um die Krisenintervention. Ich stellte vorab dar, dass ich klären muss, ob es sich um akute oder latente Suizidalität handelt, welche Fragen ich dazu stellen und welche Risikofaktoren ich berücksichtigen muss und wie's demgegenüber auf stabilisierende Faktoren hin (Kinder, Glaube). Dann ging es länger um die Einordnung – ich hatte zB von einer Selbsteinschätzungsskala von 1 – 10 gesprochen („wie wahrscheinlich ist es, dass Sie sich in den nächsten Tagen umbringen?“).
Anmerkung
die Angst, die Gefahr nicht richtig eingeschätzt zu haben - jemanden mit Polizei einweisen zu lassen, obwohl keine Gefahr besteht, bzw. nichts zu unternehmen, obwohl die Gefahr besteht. Fragebogen zur Beurteilung der Suizidgefahr
Was ist, wenn sie z.B. 3, 5 bzw. 7 sagt? (Selbsteinschätzungsskala von 1 – 10: „wie wahrscheinlich ist es, dass Sie sich in den nächsten Tagen umbringen?“)
Prüfling
brachte mich aufs Glatteis.
Anmerkung
Genauer nachfragen (Wie würde sie es tun? Was hält sie davon ab es zu tun? Klären, ob sie bereit ist, etwas dagegen zu tun. Z.B. Non-Suizid-Bündnis, Selbsteinweisung)
Auch latente Suizidalität ist eine echte Suizidalität. Wie unterscheiden Sie denn nun?
Prüfling
Ich sagte, dass es letztlich eine Gefühlsentscheidung sei - u.a. gespeist durch den Grad der Bereitschaft, ein Non-Suizid-Bündnis zu schließen - und sich an keinen Regeln festmachen ließe, es hinge vom persönlichen Kontakt (weicht sie aus?) und Eindruck ab (kann ich ihr vertrauen?).
Anmerkung
Wichtig ist genau zu explorieren. Klären Sie unbedingt alle Risikofaktoren, Symptome nach Ringel und in welcher Phase nach Pöldinger der Klient sich befindet.
Um ambulant tätig werden zu können muss die akute Gefahr ausgeschlossen sein und es müssen eine eindeutige Distanzierung von der Suizidalität, eine Bündnisfähigkeit des Klienten und eine Bereitschaft zur Behandlung vorliegent.
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